Home | Publicaties | SER-adviezen | 2000 - 2009 | 2000 | Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen

Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen

Advies 2000/12 - 15 december 2000

In dit advies geeft de Sociaal-Economische Raad zijn visie op de toekomstige inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Daarmee reageert hij op een adviesaanvraag van juli 1999 van het kabinet. In dit inleidende hoofdstuk wordt eerst ingegaan op deze aanvraag en op de specifieke adviesvragen. Daarna komen de voorbereiding en de opbouw van het advies aan de orde.

Download:Volledig advies (3861 kB)Samenvatting (88 kB)

Samenvatting

1. Inleiding

Op 8 juli 1999 heeft de minister van VWS de SER advies gevraagd over de solidariteit in de ziektekostenverzekeringen en over het sturingsmodel voor de gezondheidszorg in relatie tot de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Daarmee stelt het kabinet de toekomstige inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en de organisatie van de gezondheidszorg aan de orde. Het wil het advies van de raad betrekken bij het ontwikkelen van een langetermijnvisie op het zorg- en verzekeringsstelsel.

Deze samenvatting bevat eerst de hoofdlijnen van het advies ( paragraaf 2 ). Daarna komen de belangrijkste voorstellen van de raad aan de orde: de modernisering van de AWBZ ( paragraaf 3 ), de invoering van een algemene verzekering curatieve zorg ( paragraaf 4 ) en de overgang naar een mode van vraagsturing ( paragraaf 5 ). Ook wordt ingegaan op de effecten van de raadsvoorstellen ( paragraaf 6 ). Ten slotte volgen enkele afrondende opmerkingen ( paragraaf 7 ).

2. Hoofdlijnen advies


Beleidsopgave
Een effectieve aanpak van huidige knelpunten en toekomstige uitdagingen op het terrein van de gezondheidszorg is zeer urgent, zo concludeert de raad op basis van zijn probleemanalyse (in de hoofdstukken 3, 4 en 5). Daarin stelt hij vast dat het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg niet afdoende bestand is tegen toekomstige ontwikkelingen en bovendien onvoldoende in staat is daarop in te spelen. Zo kan het stelsel in het licht van de vergrijzing niet genoeg solidariteit organiseren. Daarnaast zijn er onvoldoende mogelijkheden om in te spelen op de steeds sterker wordende voorkeuren van verzekerden en patiënten. Ook actuele knelpunten zoals de wachtlijsten, de personeelstekorten en de verschraling van de zorg vragen om een spoedige modernisering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg.

Doelstellingen en uitgangspunten
De (in hoofdstuk 6 geformuleerde) voorste en van de raad zijn gericht op uiteenlopende doelstellingen en uitgangspunten. Het beleid moet de kwaliteit van de gezondheidszorg waarborgen evenals de functionele beschikbaarheid, alsmede de bereikbaarheid en spreiding van de gezondheidszorg in geografische zin. Daarnaast moet het beleid de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in financiële zin garanderen alsook een verantwoorde kostenontwikkeling in het licht van overige sociaal-economische beleidsdoelstellingen.
De zorgvraag van patiënten en consumenten moet het uitgangspunt van beleid zijn. Zo is het noodzakelijk dat verzekerden een reële keuzevrijheid krijgen ten aanzien van zorgverzekeraars, polissen en zorgaanbieders. Ook moeten alle betrokkenen in de gezondheidszorg meer eigen verantwoordelijkheid dragen, zij het dat de overheid een eindverantwoordelijkheid behoudt voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Daarnaast dient het stelsel van ziektekostenverzekeringen toekomstbestendig, sociaal en solide te zijn en voor iedereen gelijke toegang tot gezondheidszorg te garanderen. Ten slotte moet de zorg efficiënter worden verleend en moet het budgettaire beslag van de zorguitgaven beheersbaar zijn.

Kern advies
De raad adviseert een algemene verzekering curatieve zorg (of algemene zorgverzekering) in te voeren, waarvoor iedereen wettelijk verplicht is zich te verzekeren. Bij de financiering van de algemene zorgverzekering moet sprake zijn van inkomenssolidariteit (tussen hoge en lage inkomens) én risicosolidariteit (tussen jong en oud, gezond en minder gezond). De raad stelt voor de AWBZ als volksverzekering te handhaven, maar deze meer toe te spitsen op zware medische risico’s en langdurende zorgverlening. Verder adviseert hij geleidelijk en zorgvuldig over te stappen van de huidige aanbod-, prijs- en budgetbeheersing naar vraagsturing, concurrentie en marktwerking.
Dit zijn noodzakelijke en onlosmakelijk met elkaar verbonden maatregelen die de toegang tot de gezondheidszorg op korte en lange termijn voor iedereen kunnen garanderen en die de doelmatigheid en de prijs-kwaliteitverhouding in de zorgsector verbeteren.
De raad stelt twee uitdrukkelijke voorwaarden aan de invoering van zijn voorstellen. Ten eerste moeten negatieve inkomenseffecten structureel worden gerepareerd via het belastingstelsel. De hiervoor in te zetten instrumenten moeten robuust en toekomstbestendig zijn. Ten tweede mag de eventuele Europeesrechtelijke vormgeving van de algemene zorgverzekering geen afbreuk doen aan de kernonderdelen van deze verzekering, zoals de ondernemingsvrijheid van zorgverzekeraars.

Beleid op korte termijn
De raad gaat ervan uit dat zijn voorstellen in 2005 zijn ingevoerd. Hij acht het noodzakelijk dat ondertussen actief maatregelen worden getroffen in het perspectief van de algemene zorgverzekering, waarmee tevens actuele knelpunten in de gezondheidszorg adequaat worden aangepakt. In dit verband beveelt de raad maatregelen aan ter vergroting van de concurrentie en marktwerking, zoals de vrije toelating van zorgaanbieders, het bestrijden van schaarste en de geleidelijke invoering van vrije prijsvorming in samenhang met een vergroting van het financiële belang van alle betrokkenen bij een doelmatige zorgverlening. Daarnaast stelt hij voor op korte termijn en in het licht van de totstandkoming van de algemene zorgverzekering maatregelen te treffen ten aanzien van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, zoals het uitbreiden van het huidige ZFW-pakket met tandheelkundige zorg voor volwassenen en het verder nominaliseren van de ziekenfondspremie (waarbij negatieve inkomenseffecten gelijktijdig worden gerepareerd). Ook beveelt de raad aan op korte termijn en met het oog op de algemene zorgverzekering en de daarmee beoogde risicosolidariteit maatregelen voor te bereiden zoals de introductie van een premiebandbreedtemodel in de particuliere ziektekostenverzekeringen.

De raad gaat ervan uit dat deze voorstellen voor alle betrokken partijen uitvoerbaar en haalbaar zijn. Dit betekent onder meer dat zij niet gepaard mogen gaan met een toename van de administratieve lasten voor ondernemingen. Ook wordt voor de kortetermijnmaatregelen uitgegaan van het huidige verzekeringsstelsel, in die zin dat niet onnodig wordt geschoven met groepen van verzekerden over de verschillende verzekeringsvormen binnen dat stelsel.

3. AWBZ


Handhaving en modernisering AWBZ
De AWBZ heeft in de zienswijze van de raad een zelfstandige functie binnen het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Hij stelt daarom voor deze volksverzekering in de toekomst te handhaven. De AWBZ is in zijn huidige vorm echter onvoldoende toekomstbestendig: het aanbod sluit onvoldoende aan op de vraag van patiënten, de uitvoering door zorgverzekeraars en zorgaanbieders is onvoldoende doelmatig en de huidige AWBZ-verstrekkingen zijn onvoldoende toekomstbestendig. Daarom doet de raad een aantal voorstellen voor modernisering van de AWBZ, zowel ten aanzien van de verzekering als ten aanzien van sturing en marktwerking (zie paragraaf 5 van de samenvatting).

Modernisering verstrekkingenpakket
Wat de modernisering van de AWBZ betreft stelt de raad voor het verstrekkingenpakket meer toekomstbestendig te maken. De woonfunctie moet in de toekomst niet langer uit de AWBZ worden gefinancierd. Daarnaast moet een aantal verstrekkingen die korter duren dan een jaar en die functioneel samenhangen met de zorgvoorzieningen in het tweede compartiment, worden overgeheveld naar de algemene zorgverzekering. Het gaat bijvoorbeeld om op herstel gerichte en kortdurende verpleeghuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en thuiszorg. Ten slotte moeten de aanspraken in de AWBZ op korte termijn verder worden geflexibiliseerd, waardoor verzekerden en zorginstellingen meer mogelijkheden krijgen om zorg op maat te krijgen respectievelijk te leveren.

4 . Algemene verzekering curatieve zorg (algemene zorgverzekering)


Kenmerken
De algemene zorgverzekering is voor iedereen wettelijk verplicht. Iedereen moet een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met een zorgverzekeraar sluiten. Hieraan ontlenen verzekerden hun aanspraken. Zowel op non-profitbasis werkende als op winst gerichte zorgverzekeraars voeren de verzekering uit. Zij concurreren onderling op prijs, kwaliteit en service. Verzekerden kunnen bij een zorgverzekeraar een standaardpolis, een basispolis of een daartussen liggende polis afsluiten, die uiteenlopende pakketten van zorgvormen bevatten. Ook kunnen zij ervoor kiezen om binnen bepaalde grenzen eigen risico te dragen (zie verder). Verzekerden betalen een volledig nominale premie. De premie wordt door de zorgverzekeraar per polis vastgesteld en rechtstreeks van de verzekerde geïnd. Voor kinderen tot en met 18 jaar is de helft van de premie verschuldigd voor maximaal twee kinderen per huishouden. De financiering van de algemene zorgverzekering wordt gekenmerkt door een zo groot mogelijke mate van risicosolidariteit en door een vergelijkbare mate van inkomenssolidariteit als onder het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen het geval is. De risicosolidariteitsoverdrachten via de premiestelling en de risicoverevening worden gelokaliseerd binnen het verzekeringsstelsel zelf. De beoogde inkomenssolidariteit moet worden gerealiseerd via het belastingstelsel en moet op robuuste en duurzame wijze zijn gewaarborgd. Ten slotte valt de verzekering onder de Europese socialezekerheidsverordening 1408/71, die betrekking heeft op migrerende werknemers en daarmee gelijkgestelde personen.

Met deze inrichting van de algemene zorgverzekering kiest de raad voor meer ondernemingsvrijheid en prikkels voor zorgverzekeraars en meer keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid voor verzekerden, waarbij solidariteit, gelijke toegang tot een breed pakket en doelmatigheid wettelijk zijn gewaarborgd.

Gelijke toegang
Het voorstel van de raad houdt in dat iedereen in Nederland zich kan verzekeren voor de standaardpolis. Deze polis dekt alle vormen van gepaste zorg.
Dit pakket komt grotendeels overeen met het huidige ziekenfondspakket. Ook wordt een aantal voorzieningen uit de AWBZ overgeheveld naar de algemene zorgverzekering (zoals korter dan een jaar durende verpleeghuiszorg en thuiszorg) evenals enkele zorgvormen die nu tot de aanvullende verzekeringen behoren (zoals tandartsenzorg voor volwassenen). Verder bevat de standaardpolis een verplicht eigen risico van 200 gulden.
Om te garanderen dat iedereen zich voor deze polis kan verzekeren geldt er ook een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Op grond hiervan kunnen verzekerden met deze polis jaarlijks van verzekeraar veranderen. Het voorziene systeem van solidariteitsoverdrachten neemt bij zorgverzekeraars de prikkel voor risicoselectie weg en voorkomt dat verzekerden zich kunnen ontrekken aan de noodzakelijke (risico) solidariteit. Verder moeten zorgverzekeraars een uniforme premie voor de standaardpolis met een verplicht eigen risico van 200 gulden vragen ongeacht de gezondheid en de leeftijd van de verzekerde.

Keuzemogelijkheden en verzekeringsplicht
Het voorstel van de raad houdt ook in dat verzekerden keuzevrijheid hebben ten aanzien van de verzekerde dekking. Zij kunnen een ruimer eigen risico (dan 200 gulden) en een kleiner pakket kiezen dan dat van de standaardpolis. Zo bepalen zij zelf of zij zich verzekeren voor bijvoorbeeld goedkope genees- en hulpmiddelen, huisartsenzorg, tandheelkundige zorg en fysiotherapie. Om onderverzekering te voorkomen en voldoende solidariteit te garanderen is de keuzevrijheid wettelijk begrensd. Iedereen is verplicht zich tenminste te verzekeren voor de zogeheten basispolis. Deze polis bevat de volgende zorgvormen: ziekenhuiszorg, specialistische zorg, dure genees- en hulpmiddelen, en verpleeghuiszorg of thuiszorg die langer dan drie maanden en korter dan een jaar duurt. Daarnaast kan het eigen risico worden uitgebreid tot maximaal 1000 gulden per polis met één volwassene en maximaal 2000 gulden per polis met twee of meer volwassenen.

De keuzevrijheid voor verzekerden ten aanzien van pakketten en eigen risico geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid verschillende polissen aan te bieden. Daarbij zijn de standaardpolis met het verplichte eigen risico van 200 gulden (ruimste dekking) en de basispolis met het maximaal toegestane eigen risico (ruimste keuzevrijheid) de uitersten. Daartussen kunnen zorgverzekeraars polissen aanbieden met uiteenlopende keuzemogelijkheden. De raad pleit voor een beperkt aantal tussenliggende polisvarianten ten behoeve van de transparantie. Verder kunnen zorgverzekeraars verzekerden in ruil voor een premiekorting een zogeheten preferred provider -arrangement aanbieden. In geval van ziekte of een ongeval kan een verzekerde dan beroep doen op zorgverleners waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten.

Gepaste zorg
De algemene zorgverzekering dekt a een zogeheten gepaste zorg. Dit is zorg die bewezen werkzaam, doeltreffend en doelmatig is en een redelijke verhouding weerspiegelt tussen kosten en effectiviteit en tussen ingezette middelen en gezondheidswinst. De raad stelt voor dat een deskundige onafhankelijke instantie zoals het College voor Zorgverzekeringen deze criteria operationaliseert en vertaalt in polisvoorwaarden en in te verstrekken zorg. De criteria en de wijze waarop deze moeten worden geoperationaliseerd, moeten een wettelijke basis krijgen, zodanig dat zorgverzekeraars aanspraken op ongepaste zorgvormen kunnen uitsluiten.

Risicosolidariteit
De keuzevrijheid van verzekerden ten aanzien van de zorgverzekeraar, het pakket en de omvang van het eigen risico mag niet ten koste gaan van de toegankelijkheid van de standaardpolis. Daarom stelt de raad een systeem van solidariteitsoverdrachten voor waaraan alle zorgverzekeraars verplicht moeten deelnemen. Dit systeem bestaat uit verschillende elementen.

Het eerste element betreft solidariteitsoverdrachten binnen het verzekerdenbestand van een zorgverzekeraar. Met betrekking tot de standaardpolis met 200 gulden eigen risico moeten de zorgverzekeraars een voor al hun verzekerden gelijke premie hanteren. Daarnaast moeten de premies voor de polissen met een hoger eigen risico of een ander pakket (basispolis, tussenliggende polissen) gebaseerd zijn op twee componenten, te weten de verwachte schade en een afzonderlijke risico-afhankelijke solidariteitsbijdrage. Daardoor is de premie voor mensen met een slecht gezondheidsrisico lager dan hun gemiddelde kosten op grond van de algemene zorgverzekering; voor mensen met een laag gezondheidsrisico geldt het omgekeerde. Van verzekerden die kiezen voor een kleinere dekking dan de standaardpolis met 200 gulden eigen risico wordt op deze wijze een vergelijkbare solidariteitsbijdrage gevraagd als die zij zouden betalen wanneer zij voor de standaardpolis met volledige dekking zouden hebben gekozen. Op deze wijze kunnen zij zich niet onttrekken aan de gewenste risicosolidariteit met (groepen van) verzekerden die een hoger gezondheidsrisico hebben.

Het tweede element is een verplicht systeem van risicoverevening tussen zorgverzekeraars. Daarmee wordt voorkomen dat zorgverzekeraars met een relatief slechte risicopopulatie door de acceptatieplicht voor de standaardpolis voorspelbare verliezen lijden. Zorgverzekeraars met een relatief gunstige risicopopulatie moeten hen hiervoor compenseren. Bij de risicoverevening wordt alleen rekening gehouden met de kenmerken leeftijd en gezondheid. Dit neemt bij zorgverzekeraars de prikkel tot risicoselectie weg. Daarnaast stimuleert het zorgverzekeraars om ook voor verzekerden met een slecht gezondheidsrisico adequate en doelmatige zorg in te kopen.

Het derde element heeft betrekking op de bevoegdheid van de overheid tot het opleggen van een premiebandbreedte. De raad gaat ervan uit dat – in geval van een adequaat systeem van afzonderlijke solidariteitsbijdragen en van risicoverevening tussen zorgverzekeraars – de door de zorgverzekeraars gehanteerde premies voor alle polissen zich zullen bevinden binnen een ook maatschappelijk aanvaardbare bandbreedte. Voor het geval de premies voor de standaardpolis (met 200 gulden eigen risico) en de premies voor de basispolis (met het maximaal toegestane eigen risico) een ruimere spreiding hebben moet de overheid een maximumbandbreedte tussen deze premies kunnen opleggen. De raad beschouwt dit instrument uitdrukkelijk als een ultimum remedium .

Inkomenssolidariteit en reparatie inkomenseffecten
De vervanging van de huidige verzekeringsarrangementen in het tweede compartiment (thans gefinancierd uit een combinatie van inkomensafhankelijke, nominale en risico-afhankelijke premies) door een algemene zorgverzekering die uit volledig individuele nominale premies wordt bekostigd, zal ongewenste consequenties hebben voor de solidariteits- en de inkomensverhoudingen. Zonder compenserende maatregelen zullen zich een tweetal belangwekkende veranderingen voordoen ten opzichte van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen. In de eerste plaats zal de invoering van de nominale premie leiden tot een beperking van de inkomenssolidariteit en dreigt er met name voor de lagere inkomens een fors koopkrachtverlies. In de tweede plaats zal ook de individualisering van de premies grote negatieve inkomenseffecten tot gevolg hebben, in het bijzonder voor alleenverdieners en voor huishoudens met meerdere kinderen. Deze gevolgen kunnen niet worden aanvaard en vereisen een adequate reactie. Het is voor de raad noodzakelijk de inkomenssolidariteit op robuuste en duurzame wijze te handhaven in een vergelijkbare mate als onder het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen het geval is. Ook correctie van zowel negatieve inkomenseffecten als bovenmatige positieve inkomenseffecten is volgens de raad noodzakelijk. De raad acht dit mogelijk via een evenwichtige mix van vooral de volgende instrumenten:
  • de invoering van inkomensafhankelijke zorg- of heffingskortingen;
  • een gepaste verdere benutting van het regime van de fiscale aftrekbaarheid van buitengewone ziektekosten;
  • een generieke nominale verhoging van belastingkortingen (algemene heffingskorting, aanvullende kinderkorting en ouderenkorting);
  • de invoering van een negatieve aanslag voor de inkomstenbelasting;
  • een wettelijk verankerde jaarlijkse aanpassing van de heffingskortingen en van de negatieve aanslag voor de inkomstenbelasting mede op basis van de ontwikkeling van de kosten van de algemene zorgverzekering.
Op deze wijze is naar het oordeel van de raad de inkomenssolidariteit op robuuste en duurzame wijze gewaarborgd. Ook de al genoemde maatschappelijk aanvaardbare premiebandbreedte heeft consequenties voor de lastenverdeling over de inkomensgroepen.
De raad acht het van zeer groot belang vast te stellen dat er –zoals wordt aangetoond door de CPB/SCP-berekeningen – met de hierboven genoemde instrumenten voldoende mogelijkheden voorhanden zijn om negatieve inkomenseffecten structureel te repareren of te compenseren en om de beoogde inkomenssolidariteit te waarborgen.
Bij de invoering van de beoogde algemene zorgverzekering om en nabij 1 januari 2005 zal een definitieve keuze moeten worden gemaakt met betrekking tot de te hanteren instrumenten en de exacte invulling daarvan. De raad beveelt met klem aan dat dan zorgvuldig wordt gekozen voor een evenwichtige mix van de genoemde fiscale instrumenten. Bij die keuzebepaling zijn in zijn zienswijze uiteenlopende aspecten of wegingselementen van belang. Met beperkte kosten moet een evenwichtig en maatschappelijk verantwoord koopkrachtbeeld gegarandeerd kunnen worden.
Tot slot dringt de raad er uitdrukkelijk op aan de benutting van de genoemde fiscale instrumenten te plaatsen in het bredere kader van het inkomensbeleid op macroniveau, waarvoor de overheid de verantwoordelijkheid draagt. In deze afweging dienen ook de kosten van deze instrumenten en de armoedevalproblematiek te worden betrokken.

5. Vraagsturing, concurrentie en marktwerking


Nieuw sturingsmodel
De toegang tot het stelsel van ziektekostenverzekeringen en de kwaliteit van de gezondheidszorg kunnen in de visie van de raad alleen gegarandeerd blijven als er een nieuw sturingsmode wordt ingevoerd. Daarnaast is hij van oordeel dat er meer mogelijkheden zijn om de aanbodregulering te moderniseren of op te schonen dan we op onderdelen af te schaffen naarmate de (financiële) toegankelijkheid van de gezondheidszorg beter is geregeld via het stelsel van ziektekostenverzekeringen.
De raad adviseert geleidelijk en zorgvuldig over te stappen van het huidige mode van aanbodregulering naar vraagsturing, concurrentie en marktwerking. Een fasering is noodzakelijk om invoering van een vraaggestuurd ordeningsmodel in situaties van schaarste of monopolie- dan we oligopolievorming bij het zorgaanbod te voorkomen. Tevens is het verantwoord uit te gaan van een differentiatie naar zorgvorm aangezien de mogelijkheden om te komen tot een adequate mate van overaanbod en concurrentie uiteenlopen. De raad kiest dan ook voor een verschillende vormgeving van het ordeningsmodel in de algemene zorgverzekering en in de AWBZ (zie verder).
Daarnaast stelt hij een tweesporenbenadering voor. Het eerste spoor betreft een intensivering van het lopende en voorgenomen kabinetsbeleid gericht op een geleidelijke overgang van aanbodregulering naar meer vraagsturing.
Het tweede spoor heeft betrekking op het waar dat mogelijk en verantwoord is volledig vervangen van de aanbodregulering door vraagsturing. Dit betekent een substantiële bijstelling van het lopende en voorgenomen beleid op onderdelen in die zin dat de aanbodbeheersing en de prijswetgeving worden afgeschaft voor die zorgvormen die aan marktwerking kunnen worden blootgesteld.

Ten slotte is de raad van oordeel dat de huidige kwaliteitswetgeving moet worden gehandhaafd. Dit geldt ook voor enige regelgeving ten aanzien van de spreiding van de zorgvoorzieningen, dit ter voorkoming van zowel een mogelijk overaanbod van zeer kostbare (technologisch geavanceerde) voorzieningen als van regionale tekorten van voorzieningen. Daartoe kan de aanbodbudgettering worden beperkt tot dezelfde kostbare voorzieningen waarvoor ook de spreidingsregelgeving geldt. Meer concreet betekent dit volgens de raad dat onder meer de reikwijdte van de WZV en de WTG aanzien ijk kan worden beperkt tot in hoofdzaak kostbare supergespecialiseerde voorzieningen met een beperkte doelgroep. Ook ligt het in de rede dat de overheid regelgevend kan optreden ten aanzien van het aantal opleidingsplaatsen. Op weg naar meer vraagsturing in de gezondheidszorg kan wel de strikte overheidsplanning van het aantal geneeskundestudenten en opleidingsplaatsen voor artsen worden losgelaten.

Algemene zorgverzekering
De raad stelt voor dat zorgverzekeraars onderling concurreren en in een sterke positie komen om in opdracht van hun verzekerden overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders over de prijs, het volume, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. De mogelijkheden die zij daarvoor reeds hebben, moeten aanmerkelijk worden verruimd. Dit vereist een serie maatregelen.
In de eerste plaats moet de positie van zorgverzekeraars richting zorgaanbieders worden versterkt. Daarvoor acht de raad onder meer de opheffing van de wettelijke domeinmonopolies voor medische beroepsbeoefenaren noodzakelijk. Ook stelt hij voor de contracteerplicht voor zorgverzekeraars ten aanzien van ziekenhuizen op te heffen. Dit moet gepaard gaan met de afschaffing van de budgettering van zorgaanbieders. Verder stelt hij voor de positie van zorgverzekeraars te versterken door vrije toetreding van zorgaanbieders mogelijk te maken. Zij mogen hun voorzieningen aanbieden mits zij voldoen aan door de overheid gestelde kwaliteitscriteria. In de tweede plaats stelt de raad voor zorgverzekeraars meer ruimte te geven om over prijzen te onderhandelen. Hierbij kan het instrument van aanbesteding via openbare inschrijving worden ingezet. De raad acht deze maatregelen al een effectief als er niet langer sprake is van substantiële schaarste. In de meeste sectoren is dit nog niet het geval. Daarom stemt hij in met de door het kabinet beoogde differentiatie van prijswetgeving naar zorgvorm. Op korte termijn zou de prijswetgeving ten aanzien van geneesmiddelen reeds moeten worden opgeheven. Op langere termijn kunnen de tarieven in de gehele zorg worden vrijgelaten.

AWBZ
Om vraagsturing in de AWBZ mogelijk te maken stelt de raad voor het instrument van persoonsgebonden financiering op korte termijn uit te breiden. Aanbodregulering om vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen blijft alleen als overgangsmode nodig. Daarnaast moet de verzekerde ervoor kunnen kiezen niet zelf maar een zorgverzekeraar de opdracht te geven de zorg voor hem in te kopen. In het door de raad bepleite stelsel zal geen ruimte zijn voor monopolistische zorgkantoren. Verder moeten de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders die de AWBZ uitvoeren risicodragend zijn. Dit betekent dat zij om de gunst van de verzekerde moeten gaan concurreren. Mede daarom beveelt de raad aan ook op het terrein van de AWBZ de instellingsgebonden financiering af te schaffen en vrije toetreding van nieuwe zorgaanbieders mogelijk te maken.

6. Effecten


De voorgestelde veranderingen zullen uiteenlopende sociaal-economische gevolgen hebben. Om daarop enig zicht te krijgen hebben het CPB en het SCP de effecten berekend van de voorste en die in bespreking zijn geweest bij de voorbereiding van dit advies en die uiteindelijk grotendeels zijn opgenomen in het advies. Uit deze indicatieve berekeningen (opgenomen in bijlage 5 van het advies) blijkt dat het koopkrachteffect in het algemeen vrij ongunstig is voor huishoudens met lage inkomens en voor dergelijke huishoudens met kinderen in het bijzonder. De koopkrachteffecten zijn vooral ongunstig voor de alleenverdiener met kinderen en met een inkomen onder de ZFW-loongrens. Daarnaast maken CPB en SCP de technische veronderstelling dat "de omvang van de kosten van de zorg per saldo onveranderd blijft".

De raad neemt de – weliswaar indicatieve – berekeningen van de inkomenseffecten zeer serieus. Hij acht een adequate (doelmatige en doeltreffende), robuuste en structurele reparatie van dergelijke inkomenseffecten via het belastingstelsel noodzakelijk. In paragraaf 4 zijn daartoe enkele instrumenten geschetst, waarmee ook de beoogde inkomenssolidariteit moet worden gerealiseerd. De ramingen van de ontwikkeling van de macro-uitgaven voor curatieve zorg betreffen naar het oordeel van de raad een minimale inschatting. Volgens hem is bij realisering van de geformuleerde voorstellen aanzienlijke doelmatigheidswinst mogelijk door de intrinsieke prikkels in het voorgestelde systeem. De raad wijst op de voorstel en voor het verzekeringsstelsel (zoals het verplicht eigen risico aan de voet) en voor de zorginkoopmarkt (in het bijzonder de op zorgverzekeraars gerichte prikkels om een scherp inkoopbeleid te voeren).Al met al is de raad ervan overtuigd dat zijn voorstellen voor het stelsel van ziektekostenverzekeringen en de zorginkoopmarkt en de daarin verweven intrinsieke prikkels, de prijs-kwaliteitverhouding vergroten en afdoende garanties bieden om het budgettaire beslag van de zorguitgaven beheersbaar te houden.

7. Tot besluit
Met zijn voorstellen beoogt de raad een integrale oplossing te bieden voor huidige en toekomstige knelpunten op het terrein van de gezondheidszorg. Hij gaat ervan uit dat daarmee daadwerkelijk invulling kan worden gegeven aan het streven Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen en dat daarmee een toekomstbestendig stelsel kan worden vormgegeven. Hij is zich ervan bewust dat deze voorstellen nadere invulling en uitwerking behoeven.