• 
• 

Een pleidooi voor een langdurige en gebiedsgerichte aanpak

1 december 2023

Het gesproken woord geldt.

---

Inleiding

De uitnodiging om iets te mogen zeggen over het Nationaal Programma Heerlen-Noord neem ik graag aan. In uw eigen woorden vormt dit programma een proeftuin voor het bestrijden van sociaaleconomische gezondheidsverschillen en het vergroten van de levenskansen van de volgende generatie.

• U begrijpt dit zijn onderwerpen die zowel in mijn vorige functie bij het SCP als mijn huidige functie bij de SER volop mijn aandacht hebben.
• De uitslag van de verkiezingen heeft mijn motivatie om hier te spreken verder vergroot. Wat ik zelf leer uit deze uitslag is dat de afstand en het wantrouwen tussen veel kiezers en gevestigde partijen en instituties veel te groot is geworden.
  • We zullen als overheid die relatie dus moeten terugveroveren.
    Een van de manieren om dit te doen is door in beleid veel meer samen met burgers op te trekken en te luisteren naar wat zij nodig hebben.
  • En dat doet u in Heerlen-Noord. Uw aanpak inspireert mij zeer omdat u nadrukkelijk niet kiest voor een van bovenaf geregisseerd plan.
  • De titel van uw plan van aanpak heet: Hier start onze inhaalrace. Deze inhaalrace zouden we ook breder kunnen trekken: we zullen ons als overheid en instituties echt anders moeten gaan verhouden tot de burger.
• Daaraan kan nog toegevoegd worden dat de SER momenteel bezig is het concept brede welvaart verdere invulling te geven. Deze invulling heeft zowel een individuele als collectieve kant.
  • Individueel omdat het verder gaat dan alleen het bieden van inkomenszekerheid; het gaat om het bieden van bestaanszekerheid in de brede zin van het woord.
  • Collectief, omdat het gaat om een gedeelde verantwoordelijkheid om deze brede welvaart ook voor iedereen te realiseren. Ook de overheid, maatschappelijke organisaties en sociale partners hebben hierin een rol te spelen. Niet alleen het individu.
• De aanpak die u in Heerlen Noord kiest sluit hier naadloos bij aan.

Inhoud van de lezing

Ik wil in deze lezing op drie onderwerpen ingaan.

In de eerste plaats wil ik graag iets kwijt over de visie van de SER met betrekking tot vraagstukken over gezondheid en leefbaarheid.

• Momenteel werkt de SER aan een advies over sociaaleconomische gezondheidsverschillen. We hopen op korte termijn een aantal bevindingen en adviezen in de vorm van een briefadvies naar buiten te brengen. Ik kan hier heel globaal al iets over kwijt.
• Ook heeft de SER in het verleden verschillende adviezen uitgebracht met aandacht voor de gezondheidszorg. Dit zijn met name adviezen geweest die zich richten op de positie van jongeren en werkenden in armoede. De relatie tussen bestaanszekerheid en gezondheidsrisico’s wordt hierin overduidelijk aangetoond.

Daarnaast wil ik in deze presentatie ingaan op de manier waarop de politiek het probleem van gezondheidsverschillen de afgelopen jaren ter hand heeft genomen. Heel kort gesteld moeten we concluderen dat dit beleid niet erg effectief gebleken. Ik zal vooral ingaan op de sterke nadruk op leefstijl, het gebrek aan focus op kwetsbare groepen en het projectmatige en het bovenaf opgelegde karakter van veel interventies gericht op regio’s en stadsdelen.

Ik eindig met het goede nieuws en wel door een aantal argumenten (uit de vakliteratuur en beroepspraktijk) aan te dragen ter ondersteuning aan de opzet zoals hier in Heerlen-Noord is gekozen. Mijns inziens biedt deze aanpak namelijk een passend antwoord op de voornoemde kwetsbaarheden in het gevoerde beleid.

Visie van de SER op het verkleinen van gezondheidsverschillen

De SER werkt momenteel aan een advies over sociaaleconomische gezondheidsverschillen. We hopen dit advies nog aan de informateur (ten behoeve van een volgend kabinet) mee te kunnen geven. Wat wij als SER vooral uit dit adviestraject leren, is dat het hier om een zowel hardnekkig als complex vraagstuk gaat.

Hardnekkig omdat we zien dat deze verschillen ondanks decennia aan beleidsinspanningen niet afnemen. Sterker nog, zonder aanvullend beleid zullen deze in de toekomst alleen maar groter worden.

• Zo geeft het RIVM aan dat in 2040 bijna een derde van de groep praktisch opgeleiden kampt met een behoorlijk of zelfs ernstig overgewicht. Bij degenen met een beroeps- of universitaire opleiding neemt dit percentages juist verder af.
• Ook is het percentage rokers onder praktisch opgeleiden in 2040 bijna drie keer zo groot als onder hoger of theoretisch opgeleiden.

Als gevolg hiervan neemt het aandeel dat zich gezond voelt onder degenen met een lagere sociaaleconomische status in de komende twintig jaar steeds verder af. Naar verwachting zal de levensverwachting in 2040 in de grote steden het laagst zijn.

Maar de werkelijkheid die gezondheidsverschillen veroorzaakt, is ook zeer complex.

• Complex omdat het zich niet laat vernauwen tot factoren die te maken met gedrag (roken, ongezonde voeding) of persoonsgebonden kenmerken (bijv. hoge bloeddruk of overgewicht). Volgens het RIVM bepalen deze factoren ongeveer 40% van de totale ziektelast in Nederland. Er blijft ter verklaring dus genoeg over.
• Complex ook omdat hier verschillende onderliggende maatschappelijke factoren een rol in spelen. Zowel Pharos als de Raad voor de Gezondheid en Samenleving wijzen op de grote betekenis van factoren als bestaanszekerheid, arbeid en de omgeving waarin mensen leven:
  • Bekend is bijvoorbeeld dat ongeveer 4% van de ziektelast in Nederland wordt bepaald door ongunstige kenmerken van de woon- en leefomgeving. Ook sterven er jaarlijks zo’n 13.000 mensen door een ongunstig binnen- of buitenmilieu.
  • Daarnaast overlijden er in Nederland per jaar ruim 4000 mensen door ongunstige arbeidsomstandigheden. Ook draagt arbeid volgens het RIVM voor bijna 5% bij aan de totale ziektelast in Nederland. In het bijzonder gaat het daarbij om gevaarlijke stoffen en kenmerken van de werkomgeving.
• Tot slot is de problematiek van gezondheidsverschillen complex omdat het veelal een interactie tussen verschillende factoren betreft: zo hangt onderwijs samen met de kansen op werk en heeft ook de woonomgeving invloed op de dagelijkse sociale relaties. Er is aldus sprake van een stapeling van problemen bij veel mensen, die alle een negatieve en versterkende invloed op hun gezondheid hebben.

Een van de lessen die de sociale partners willen meegeven is dat inzet op leefstijl of gezondheidsgedrag alléén niet volstaat. Een effectief beleid gericht op het tegengaan van gezondheidsverschillen zal ook aandacht moeten hebben voor onderliggende maatschappelijke factoren.

Enkele bevindingen uit eerdere SER-trajecten

Daarnaast is het goed aan te geven dat de SER ook in het verleden over gezondheidsrisico’s heeft geadviseerd.

Een relevant punt dat ik wil benoemen is hoe belangrijk de eerste levensjaren in een mensenleven zijn daar waar het gaat om het ontstaan van gezondheidsrisico’s. In een SER-advies Opgroeien zonder armoede is ingegaan op de gevolgen van armoede op de ontwikkeling van kinderen. Daaruit blijken effecten op drie termijnen:

• Korte termijn effecten: armoede onder kinderen leidt tot minder gezonde voeding, minder bewegen, minder welbevinden en sociale uitsluiting.
  • Minder dan 50% doet aan georganiseerde sport.
• Middellange termijn effecten: armoede en (daarmee) ongezond gedrag is van invloed op de schoolpresentaties.
  • Kinderen met obesitas presteren slechter in de klas (OESO)
• Lange termijn effecten: armoede bij kinderen leidt tot een grotere kans op armoede, gezondheidsproblemen en sociale uitsluiting in het latere leven.

Overigens heeft uw aanpak in Heerlen-Noord ook volop aandacht voor de eerste levensjaren. Ik zie veel maatregelen terug die gericht zijn op talentontwikkeling van kinderen en jongeren.

De onderkenning van het belang dat de eerste levensjaren cruciaal zijn voor de ontwikkeling en kansen op een goede gezondheid van kinderen wordt ook volop vanuit de SER ondersteund.

Daarnaast heeft de SER in zijn advies Werken zonder armoede erop gewezen dat ook de arbeidsmarkt verschillende gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. Uit dit advies wordt duidelijk dat participeren in de vorm van betaald werk een positief effect heeft op de gezondheid van mensen.

• Een baan geeft namelijk zin en inhoud aan het leven.
• Daarnaast geeft het zelfvertrouwen en zorgt het voor sociale contacten.

Zodoende is het niet verwonderlijk dat mensen die werken gezonder zijn dan degenen zonder werk. Uit onderzoek blijkt dan ook dat onder werkenden veel minder chronische ziekten en somatische klachten voorkomen. Ook is de kans op een depressie onder werkenden lager.

Toch valt ook op dat er een grote groep werkenden is die wel degelijk met gezondheidsrisico’s kampt. In de eerste plaats zien we dat er in Nederland zo’n 220.000 werkende armen zijn.
Duidelijk wordt dat ongeveer de helft van alle volwassenen in armoede betaald werk heeft. Bovendien is deze groep gedurende de afgelopen decennia redelijk constant in omvang gebleven.

Voor deze groep – die voor een groot deel ook bestaat uit mensen met een beperkte arbeidsintensiteit, mensen met een flexibele arbeidscontract en mensen die werk en uitkering combineren – wordt ook duidelijk dat een combinatie van armoede in werk wél degelijk gepaard kan gaan met gezondheidsrisico’s:

• Werknemers met financiële problemen of problematische schulden hebben vaker last van stress, concentratieproblemen en vermindering van mentale denkkracht, maar.
• Deze gestapelde problematiek leidt ook tot gezondheidsproblemen en tot een verhoogd ziekteverzuim.
• Momenteel heeft meer dan de helft van de werkgevers in Nederland te maken met financiële problematiek onder werknemers. De Algemene Bond van Uitzendondernemingen (ABU) constateerde op basis van een onderzoek naar de financiële gezondheid van uitzendkrachten, dat bijna 90 procent van zijn leden uitzendkrachten met financiële problemen tewerkstelt.

In de tweede plaats scoren vooral werkenden zonder vast contract, uitzendkrachten en oproep- en invalkrachten ongunstig op fysieke belasting, omgevingsrisico’s en autonomie:

• Zo heeft bijna 60% van de uitzendkrachten te maken met een hoge fysieke belasting
• Ook ligt de werkdruk onder uitzend- en oproepkrachten relatief hoog. Meer dan 20% van beide groepen heeft hiermee te maken.
• Daarnaast ervaren werkenden zonder vast contract relatief weinig autonomie in hun werk. Dit geldt voor een ruime meerderheid van deze werkenden. Het SCP geeft aan dat weinig zeggenschap het welzijn van werknemers negatief beïnvloedt.

Zodoende liggen er dus ook op de arbeidsmarkt uitlopende gezondheidsrisico’s op de loer. Bovendien lijkt het erop dat vooral de flexibele schil hiermee geconfronteerd wordt. De SER heeft eerder aangegeven dat een verdergaande flexibilisering van de arbeidsmarkt niet wenselijk is. De hoge gezondheidsrisico’s onder flexibele werkenden vormt hiervoor een extra argument.

Reflectie op het gevoerde beleid om gezondheidsverschillen te verkleinen

Wat betekent het bovenstaande nu voor de mogelijkheid om een effectief beleid te behoeve van het verkleinen van gezondheidsverschillen te voeren? Ik wil drie kanttekeningen bij het gevoerde beleid plaatsen.

De eerste kanttekening betreft de focus op leefstijl. Hoewel niemand zal ontkennen dat leefstijl niet relevant is voor het ontstaan van individuele gezondheidsrisico’s, is met het voorgaande ook duidelijk gemaakt dat leestijl niet op zich zelf staat maar verband houdt met de onderliggende omstandigheden waarbinnen iemand opgroeit, leeft en werkt.

• We zullen voor het oplossen van de huidige gezondheidsverschillen dus ook niet kunnen volstaan met een oplossing binnen het domein van de gezondheid. Ook factoren die traditioneel buiten het gezondheidsdomein liggen en waar niet iedereen in eenzelfde mate vat op heeft of verantwoordelijkheid over kan nemen zullen hierin meegenomen moeten worden.
• Zoals we in het welzijnswerk geleerd hebben om te kijken naar de vraag achter de vraag, moeten we in relatie tot gezondheidsverschillen ook kijken naar de oorzaken achter de gevonden gedragspatronen.
• Of, zoals Jet Bussemaker, voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving en tevens hoogleraar aan de Universiteit Leiden, het in haar oratie stelde: zorg is daarom ook een sociale kwestie, niet alleen een medische. Deze notie zullen wij als SER ook in ons komende briefadvies meenemen.

In de tweede plaats meen ik dat het goed zou zijn meer focus aan te brengen in het beleid ten behoeve van het tegengaan van gezondheidsverschillen. Ondanks alle inspanningen van de afgelopen decennia is het niet gelukt om de gezondheidsverschillen te verkleinen.

• De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) constateerde in 2018 dat algemene maatregelen gericht op gezondheid en leefstijl weliswaar leiden tot gezondheidswinst, maar dat de mensen bovenaan de maatschappelijke ladder daar meer van hebben geprofiteerd dan degenen onderaan de ladder. De verschillen tussen groepen nemen hierdoor nauwelijks af en dreigen – zoals ook het RIVM voorspelt - op verschillende terreinen zelfs groter te worden.
• Ook de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving stelt dat er nog te veel een universeel beleid wordt gevoerd, gericht op de gehele bevolking en alle gebieden in Nederland. Dergelijke uniforme maatregelen dragen echter het risico in zich dat ze vooral relatief gezonde groepen Nederlanders bereiken.

Maar ook ten aanzien van de vele programma’s waarin aandacht is voor het vergroten van brede regionale welvaart en gezondheid is er kritiek op de wijze waarop deze worden uitgevoerd. De kritiek zien duidelijk terug in de recente publicatie ‘Elke regio telt’, een gezamenlijke publicatie van drie adviesraden (Rli/ROB/RVS). Gesteld wordt:

• dat veel rijksinvesteringen ten behoeve van het vergroten van brede regionale welvaart en gezondheid in de praktijk vooral ten goede komen aan de economische kerngebieden en stedelijke regio’s in het land. Om de regionale achterstanden op het gebied van de brede welvaart goed aan te pakken, is naar het oordeel van deze raden meer langdurige aandacht nodig voor de regio’s buiten de economische kernregio’s.
• maar ook dat de steunprogramma’s van de rijksoverheid te kortdurend, te incidenteel en te beperkt van omvang zijn. Zo wordt aangegeven dat veel projecten een te beperkte looptijd hebben en dat de financiële middelen ontoereikend zijn om tot structurele verbeteringen te komen.

De vraag dringt zich dan ook op of het huidige beleid zich wel concentreert op de juiste zaken. Duidelijk wordt in ieder geval dat we met de huidige inzet en maatregelen niet altijd de meest kwetsbare mensen en gebieden bereiken.

En wanneer we naar de verkiezingsprogramma kijken, dan moeten we concluderen dat de aandacht voor onderliggende maatschappelijke factoren nog altijd beperkt lijkt. Dat geldt ook voor de aandacht voor beleid gericht op kwetsbare mensen of gebieden.

• Afgaande op het gebuikte vocabulaire van de 6 grootste partijen (VVD, NSC, PVV Groen Links/PvdA, BBB- en D66) in hun gezondheidshoofdstukken van het verkiezingsprogramma komen we vooral begrippen tegen als ouderen(zorg) (61x), kwaliteit (57x), samenwerking (55x), regionale (schaal, coördinatie, samenwerking) (55x), zorgverleners (44x) en tijd (43x).
• Daarentegen komen de begrippen kwetsbaar (11x) en armoede (2x) nauwelijks terug.

Pleidooi voor de aanpak in Heerlen-Noord

De WRR geeft aan dat het beleid zich minder zou moeten richten op het verminderen van gezondheidsverschillen, maar veel meer op vergroting van het gezondheidspotentieel.

• Dit betekent dat de maatregelen zich meer specifiek moeten richten op kwetsbare burgers en op gebieden waar veel mensen met een kwetsbare maatschappelijke positie wonen. Hier is ook de grootste gezondheidswinst te boeken.

Hierbij aansluitend zou ik willen zeggen dat we meer keuzes moeten durven te maken. Niet volstaan met algemeen beleid voor iedereen, maar veel specifieke beleid gericht op zowel specifieke groepen als specifieke regio’s. Overigens heeft de RVS deze oproep onlangs ook gedaan.

En juist daarom is het zo belangrijk dat de initiatieven die voortkomen uit het Nationaal Programma Leefbaar en Veiligheid blijven bestaan en voldoende kans krijgen om zich verder te ontwikkelen. Deze programma’s bieden namelijk een antwoord op de genoemde tekortkomingen in het beleid om de gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen.

Ik wil graag enkele argumenten uit de vakliteratuur benoemen die het belang en de effectiviteit van dit beleid ondersteunen.

• In de eerste plaats heeft dit beleid een lange adem waarin ook plaats is voor kennisuitwisseling. Het Nationaal Programma Heerlen-Noord heeft namelijk de ambitie 25 jaar lang samen te werken aan een betere toekomst voor dit gebied.
  • Daarmee biedt het NPHLN langjarige zekerheid. Dit biedt mogelijkheden op het realiseren van structurele effecten en wordt onderkend dat het vergroten van het gezondheidspotentieel van de bevolking niet in een aantal jaren kan worden opgelost. Snelle oplossingen heb ik in de aanpak niet gezien.
  • Belangrijke randvoorwaarde is natuurlijk de financiering. Deze is helaas voor slechts enkele jaren gegarandeerd. Het is te hopen dat het komende kabinet zijn affiniteit met de zorgen van ‘gewone mensen’ ook in daden wil omzetten.
• Bovendien geeft ook deze studiebijeenkomst van vandaag aan dat er nadrukkelijk geïnvesteerd wordt in het delen over kennis ten behoeve van uitwisseling en bijsturing.
  • Ik hoop van harte dat er zodoende een lerend systeem ontstaat, (kennis complexe relaties gezondheid en maatschappelijke factoren).
  • Deze kennis zal uiteindelijk ook landelijk benut moeten worden. Als SER zeer geïnteresseerd in de voortgang en opbrengsten ervan.
    
    
• In de tweede plaats is dit programma integraal van opzet; dat wil zeggen dat problemen in samenhang worden bezien en dat er ook in samenhang naar oplossingen wordt gezocht. In uw toekomstplan noemt u hier verschillende treffende voorbeelden van.
  • Zo is er in het kader van talentontwikkeling op basisscholen een extra aanbod van onderwijstijd met aandacht voor gezonde voeding en leefstijl.
  • Een ander mooi voorbeeld van een integrale aanpak zien we terug in de samenhangende aanpak gericht op het verbeteren van de gezondheid en de leefomgeving. Er wordt daarbij nadrukkelijk ingezet op meer groen, verbeterde woonkwaliteit een hogere kwaliteit van de fysieke ruimte.
  Zodoende pakt uw programma verschillende thema’s in samenhang op. De onderliggende kracht is daarbij dat we gedrag en leefstijl niet langer als individuele verantwoordelijkheden beschouwen. Door te kijken naar de maatschappelijke condities van mensen, worden niet alleen symptomen bestreden maar kunnen ook de onderliggende oorzaken van gezondheidsrisico’s worden aangepakt.
  
  
• In de derde plaats wordt veel beleid vaak gemaakt zonder actieve betrokkenheid van de bewoners. Veel kritiek op vooral beleid in stadwijken is dat bewoners zich er niet in herkennen en het draagvlak onder de bewoners voor veel nieuw beleid vaak beperkt blijft.
  • Stadsgeograaf Reinoud Kleinhans (2020) spreekt van een stevig geregisseerd participatieproces waarin burgers als ervaringsdeskundigen onvoldoende serieus genomen worden.
  • Ook Tim ’S Jongers (2022) geeft aan dat de geleefde ervaringen van burgers nog altijd onvoldoende deel uitmaken van het gevoerde beleid.
  Deze kritiek gaat voor het NPHN niet op. Aangegeven wordt dat er per buurt op diverse manieren met groepen bewoners, verenigingen en ondernemers actief wordt samengewerkt. De invulling van het programma is nadrukkelijk op deze input gebaseerd.
  
  
• Specifiek kunnen we daarbij stilstaan bij het belang dat NPHLN besteed aan de rol van veiligheid en de mogelijkheden om de jongeren die het criminele pad op zijn gegaan er opnieuw bij te betrekken.
  • Het aantal misdrijven in Heerlen-Noord is hoog: 22 per 1000 inwoners in Heerlen Noord versus 14 landelijk.
  • Aangegeven wordt dat de maatregelen zich op de jeugd richten en dat er niet alleen grenzen worden getrokken (repressie), maar dat de jongeren ook perspectief wordt geboden. Het aangaan van de dialoog met deze jongeren zien we ook elders (NPRZ) en is een zeer cruciaal gebleken voor een duurzame oplossing om de leefbaarheid in de buurt te verbeteren.

Afsluitend

Inmiddels is er veel kennis over wat wel en wat niet effectief is ten behoeve van het vergroten van het gezondheidspotentieel van mensen.

• Ik ben zeker geïnspireerd geraakt over de wijze waarop het NPHN de vele valkuilen tracht te vermijden die een effectief beleid gericht het vergroten van het gezondheidspotentieel bij mensen in de weg staan.

Eerder sprak ik over een aankomend briefadvies over gezondheidsverschillen.

• Ik wil de lessen uit uw initiatief ook aan de sociale partners voorleggen.
• En bezien of we verschillende elementen uit het NPHLN hierin kunnen opnemen.
• Dit geldt in het bijzonder voor het belang van een langjarige, gebiedsgerichte en integrale aanpak om de gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen.

---