Voormalig staatssecretaris over SER-advies ziektekosten
Nominale premies ziet hij niet zitten. En de huisarts uit het basispakket halen lijkt de oud-bewindsman ook een slecht idee. Maar eerlijk is eerlijk, het SER-advies over ziektekosten scoort volgens Hans Simons op veel punten een ruime voldoende. "Alleen jammer dat het echte probleem niet wordt aangepakt. Want dat blijft natuurlijk de bestuurlijke starheid van het zorgstelsel."
Lourens Kluitenberg & Hans Prakke
Helemaal ontevreden over het SER-rapport ‘een nieuw stelsel van ziektekosten’ is Hans Simons niet. Maar de voormalig staatssecretaris en bedenker van het ‘plan Simons’ had, als ze hem hadden gevraagd om een advies te schrijven, zelf voor een andere invalshoek gekozen. "Je kunt de problemen in de gezondheidszorg vanuit een verzekeringstechnische kant benaderen. Dat is wat de SER heeft gedaan. Je kijkt dan heel erg naar de bekostiging van het stelsel. Daar is zeker behoefte aan, want de financiering van de zorg blijft een actueel vraagstuk." Toch liggen de grootste problemen elders, stelt Simons met nadruk. Hij wijst op de verstarring van de gezondheidssector. Het systeem is volgens hem vastgelopen en het huidige stelsel blinkt slechts uit door ingewikkeldheid en ondoorzichtigheid. "De gezondheidszorg is onbestuurbaar en onbeheersbaar geworden. De overheid heeft te veel regels bedacht en maatregelen opgelegd, maar die werken in de praktijk niet. De sector kent zo zijn eigen dynamiek."
De gevolgen van het vastgelopen stelsel zijn inmiddels voor iedereen zichtbaar, aldus Simons. Lange wachtlijsten in de zorg en een groot en oplopend tekort aan medisch personeel. Om de Nederlandse gezondheidssector weer vlot te trekken zijn ingrijpende maatregelen nodig. En die moeten volgens de voormalig staatssecretaris in de eerste plaats gericht zijn op ‘bestuurlijke vernieuwing’. "Nu wordt er nog te veel op centraal niveau besloten. Dat leidt tot een bureaucratische organisatie die niet adequaat inspeelt op de wensen en verlangens van patiënten. Er wordt te weinig maatwerk geleverd."
België
Dat er betere en goedkopere manieren zijn om de gezondheidszorg in te richten, bewijst men in België, zegt Simons. "Het Belgische systeem is flexibeler en daardoor efficiënter. Het laat meer over aan de vrije markt en dat bevordert de creativiteit bij het zoeken naar oplossingen. De overheid speelt een kleinere rol dan in Nederland, en dat leidt tot minder bureaucratie." Simons verhaalt over een symposium dat hij onlangs voorzat. Een Belgische chirurg legde er uit dat hij een nieuwe kijkoperatie bij herniapatiënten toepast. Dat scheelt nogal wat dagen in de ziekenhuisopname. Patiënten mogen na de ingreep snel naar huis. De kijkoperatie zorgt uiteindelijk voor een forse kostenbesparing. Toch wordt deze medische ingreep in Nederland minder vaak uitgevoerd. Simons daarover: "De kijkoperatie an sich is duurder dan de bestaande ingreep. Maar die extra kosten worden ruimschoots gecompenseerd door de besparingen die een kortere ziekenhuisopname opleveren. In ons huidige stelsel kijkt men echter naar de afzonderlijke kosten. En dan mag een duurdere operatie een goedkopere ingreep niet vervangen. Ook al leidt dat op de keper beschouwd tot lagere uitgaven."
Het voorbeeld van de kijkoperaties is tekenend voor de Nederlandse situatie, vindt Simons. Het stelsel kent te weinig prikkels om problemen op te lossen en knelpunten aan te pakken. En dat moet snel veranderen. "Hier ligt volgens mij het grootste probleem. Ik vind het jammer dat de SER dit vraagstuk niet als uitgangspunt heeft genomen."
Begrijpen doet hij het echter wel. De sociale partners in de SER zijn volgens hem vooral geïnteresseerd in de kostenkant van het stelsel. "Je kunt duidelijk zien dat zij een grote hand hebben gehad in het advies."
Nauwlettend
Hans Simons volgt de discussies rond de gezondheidszorg nauwlettend. Dat is ook logisch gezien zijn huidige functie. Als directeur van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) houdt hij zich bezig met vernieuwing en verbetering van deze sector. Het NIZW richt zich op beroepskrachten en vrijwilligers die werken in bijvoorbeeld de kinderopvang, de maatschappelijke dienstverlening, de jeugdzorg, de thuiszorg en verzorgings- en verpleeghuizen. Simons geeft leiding aan ruim vierhonderd medewerkers. Maar de Rotterdammer heeft meer redenen om het debat over de ziektekosten van nabij te volgen. In 1989 trad hij toe tot het kabinet Lubbers-III om het stelsel van ziektekosten te hervormen. Simons, die als wethouder in Rotterdam naam had gemaakt door het onderwijs te reorganiseren en te saneren, begon voortvarend aan deze grote klus. Het voorstel om de structuur en de financiering van de zorgsector te hervormen, werd al snel het ‘plan Simons’ genoemd. Maar na een vlotte start liep de PvdA-staatssecretaris vast op onwil en verdeeldheid van verschillende politieke partijen.
Het plan-Simons verdween in een la en de voormalige wonderboy verliet in 1994 gedesillusioneerd het kabinet om terug te keren naar Rotterdam.
Plan-Simons Simons ging in zijn plan uit van een brede basisverzekering voor alle Nederlanders. Die moest worden ondergebracht in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De staatssecretaris wilde een einde maken aan de in zijn ogen ongezonde bestuurlijke verhoudingen tussen overheid en maatschappelijk veld. De overheid legde van bovenaf allerlei regeltjes op en trok alle verantwoordelijkheid naar zich toe. Dat was slecht voor de zelfredzaamheid van de sector. Als er iets fout ging in de gezondheidszorg wees iedereen meteen naar de overheid.
Simons wilde daarom de rol van de overheid terugdringen en patiënten, verzekeraars en zorgaanbieders meer verantwoordelijkheid geven. Daarnaast was er in zijn plan ruimte voor eigen risico en een bescheiden vorm van marktwerking. Maar het uitgangspunt moest zijn dat de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar bleef.
Uiteindelijk werd Simons afgerekend op de financiering van zijn plan. Een Kamermeerderheid vond de basisverzekering ‘te links’. Sneu voor de staatssecretaris die vooral had ingezet op ‘bestuurlijke vernieuwing’.
Het plan-Simons bevat elementen die ook in het SER-advies over ziektekosten terug te vinden zijn. Zoals het uitgangspunt van de brede basisverzekering voor iedere Nederlandse burger. "Een goed idee", oordeelt Simons. "Dit is de manier om solidariteit en toegankelijkheid in het systeem te garanderen. Verzekeraars mogen geen mensen weigeren en iedereen moet verplicht een verzekering afsluiten."
In het SER-advies is een minder prominente rol weggelegd voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), dan in het plan van Simons. Maar de voormalig staatssecretaris reageert laconiek op dit verschil. "Het maakt niet zoveel uit waar je de brede volksverzekering in onderbrengt. Ik vond de AWBZ destijds het beste alternatief. Je kunt het echter ook anders doen."
Nominale premie Minder te spreken is hij over het invoeren van een nominale premie. "Die moet je inkomensafhankelijk houden", zegt Simons met grote stelligheid. "Niet voor de volle honderd procent, maar denk aan percentages rond de tachtig procent. Dat is de meest efficiënte oplossing." In het SER-plan om de mensen met een laag inkomen te compenseren via de belastingen, ziet hij weinig heil. Dat maakt het nodeloos ingewikkeld, aldus Simons. "Mensen begrijpen deze oplossing niet. Ik vind het geen goed plan. Bovendien is het erg lastig om uit te voeren. Dat levert een enorme bureaucratie op."
De SER stelt in zijn advies dat een nominale premie ervoor zorgt dat de huidige onduidelijke mix van inkomenspolitiek en gezondheidszorgbeleid uit het systeem zal verdwijnen. Daarnaast zullen verzekeraars met elkaar gaan concurreren op de prijs van het verzekeringspakket. De hoogte van de premie hangt in de toekomst namelijk af van de keuze van de polis. Dat moet ook leiden tot kostenbewust gedrag bij consumenten. Simons gelooft daar niet zo in. "Uitgaven in de gezondheidszorg hebben altijd te maken met inkomenspolitiek. Ook als je mensen geld teruggeeft via het belastingstelsel. Je kunt beter consumenten eveneens de mogelijkheid geven een hoger eigen risico af te sluiten. Dat is een eenvoudige ingreep die effect sorteert."
Bovendien kun je door inkomensafhankelijke premies meer solidariteit organiseren, beweert Simons. "Mensen met veel geld vinden het niet zo bezwaarlijk om extra te betalen voor een goede gezondheidszorg. Ook al profiteren vooral de minder draagkrachtigen daarvan. Je kunt dus via inkomensafhankelijke premies een groter financieel draagvlak scheppen, waardoor je extra uitgaven in de zorg kan doen."
Verder maakt de voormalig staatssecretaris bezwaar tegen de suggestie in het SER-voorstel om patiënten de keuze te geven een verzekeringspakket af te sluiten waarin de huisarts ontbreekt. Volgens Simons leidt dat tot extra kosten. "Hele volksstammen nemen dan een verzekering die het bezoek aan de huisarts niet vergoedt. Als hun vervolgens iets mankeert gaan ze meteen naar de spoedpoli van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Want daar zijn ze immers wel voor verzekerd! Voor tachtig à negentig procent van de patiënten is een behandeling door de huisarts voldoende. Je moet die winst niet weggooien."
Kabinetsformatie Simons verwacht dat de discussie over ziektekosten een belangrijke rol zal spelen in de formatie van een volgend kabinet. "Zo’n onderwerp als de premiestelling kan dan het verschil maken tussen eventuele toekomstige coalities. Ben je voor een nominale premie of verwacht je meer heil van een inkomensafhankelijke premie." En een nieuw kabinet zal meer knopen moeten doorhakken. Simons daarover: "Uiteindelijk moet je beslissen hoe diep en hoe breed de voorgestelde verzekeringspakketten zullen zijn. Wel of geen vergoeding voor fysiotherapie, dat soort zaken." Een hele klus, aldus de bedenker van het plan Simons. "Maar ik zal de discussie met grote belangstelling blijven volgen. En ik hoop dat er meer aandacht komt voor de bestuurlijke verhoudingen: voor de rol van de overheid, de verzekeraars en de zorgaanbieders."