Toespraak van dr. A.H.G. Rinnooy Kan, voorzitter SER, op het symposium van de Gezondheidsraad (GR) ‘Beoordelen, behandelen, begeleiden’ rondom de kwaliteit van het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, 4 juni 2007, Den Haag.
Alleen het gesproken woord geldt.
Voorzitter,
Allereerst mijn dank voor de uitnodiging om hier te mogen spreken. Om te beginnen: ik ben geen arts, en de SER is geen vereniging die zich normaal gesproken op medische zaken richt (afgezien van bedrijfshulpverlening en EHBO-zorg), maar toch zijn er wel degelijk raakvlakken tussen het werk van de SER en het werk van de Gezondheidsraad. Ik ben zeer verheugd met de gelegenheid die de Gezondheidsraad mij biedt om de verbanden tussen gezondheidszorg, sociale zekerheid en arbeids(on)geschiktheid nader over het voetlicht te brengen.
Dames en heren,
‘Beoordelen, behandelen, begeleiden’ is vandaag het thema. In mijn inleiding kan ik deze aanpak, de 3B-aanpak, zonder veel moeite overnemen. Het doet mij veel genoegen om hieronder de materie gezondheid en arbeidsgeschiktheid in grote lijnen te behandelen, te beoordelen, en in te gaan op het begeleiden door de SER en de Gezondheidsraad. Dit alles natuurlijk niet in medische zin. Een dergelijke 3B-behandeling van mijn kant is allerminst geforceerd, maar juist goed mogelijk omdat de SER en de Gezondheidsraad voor een deel in elkaars verlengde werken.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn immers van groot belang op uiteenlopende terreinen, ook op het terrein dat de SER bijzonder aangaat, het sociaal-economische terrein. Dat geldt in ieder geval voor het advies
Beoordelen, behandelen, begeleiden uit 2005 dat de aanleiding vormt voor dit symposium, en wel om de volgende redenen:
- het advies betreft een verdere verfijning van de uitvoering van de complexe regelgeving op het terrein van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim;
- het advies is gericht op een betere uitvoerbaarheid van die regelgeving waarbij volop rekening wordt gehouden met de medische en verzekeringsgeneeskundige inzichten.
Dit advies, en andere adviezen van de Gezondheidsraad hebben uitdrukkelijk raakvlakken met de advisering van de SER op het terrein van de sociale zekerheid. Ik plaats de Gezondheidsraad-adviezen althans voor een deel in het verlengde van de SER-adviezen.
Mijn inleiding is dan ook gewijd aan enkele van die raakvlakken, waarbij ik eerst inga op het beoordelen van sociale zekerheid en gezondheidszorg in meer algemene zin en vervolgens mijn behandelen zal toespitsen op de arbeidsongeschiktheidsregelingen.
De relatie tussen sociale zekerheid en gezondheidszorg en dan meer specifiek de bijdrage van de gezondheidszorg aan preventie en re-integratie van zieke en arbeidsongeschikte werknemers kwam aan bod in het raadsadvies Sociale zekerheid en gezondheidszorg dat de SER in 1998 uitbracht.
Sociale zekerheid en gezondheidszorg dienen bij te dragen aan het wederzijds realiseren van elkaars doelstellingen. Zo kan het socialezekerheidbeleid dat gericht is op beperking van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, eraan bijdragen het beroep op (curatieve) gezondheidsvoorzieningen te beperken. Omgekeerd kan het beleid op terrein van de gezondheidszorg in positieve zin bijdragen tot preventie van ziekteverzuim en re-integratie. In beginsel kan de relatie sociale zekerheid – gezondheidszorg zodoende stimulerend en positief werken voor gezondheid en arbeidsgeschiktheid.
In verband met de bijdrage van de gezondheidszorg doen zich – volgens de SER in 1998 - echter enkele grote knelpunten voor. Ik noem met name:
- de gebrekkige kennis in de zorgsector van de sociaalmedische en arbeidsrelevante aspecten van ziektes, aandoeningen en gezondheidsklachten;
- de tekortschietende samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de behandelende artsen en de bedrijfs- en verzekeringsartsen;
- het gebrek aan doelmatigheid in de gezondheidszorg en de te lange wachttijden voor diagnose en behandeling.
Nu is de wachttijdenproblematiek gelukkig voor een groot deel opgelost. Maar de andere genoemde problemen doen zich nog steeds voor; ze zijn eigenlijk nog steeds actueel. En dat blijkt ook uit het advies van de Gezondheidsraad uit 2005, vooral waar wordt gewezen op het tweede hier genoemde knelpunt, te weten de samenwerking en informatie-uitwisseling die een effectievere behandeling nodig heeft.
De SER heeft al in zijn advies uit 1998 enkele voorstellen geformuleerd om wat te doen aan het verbeteren van samenwerking en informatie-uitwisseling tussen de behandelende artsen en de bedrijfs- en verzekeringsartsen, zoals:
- de uitbouw van de kennisinfrastructuur in de sfeer van de arbeidsomstandigheden, om deskundigheden te vergroten en de samenwerking te verbeteren;
- de mogelijkheid creëren om binnen de reguliere zorg onder bepaalde voorwaarden gespecialiseerde voorzieningen op het gebied van aandoeningsgerichte zorg op te zetten; voorzieningen die gericht zijn op het duurzaam gezond houden van mensen die aan specifieke aandoeningen lijden;
- het ontwikkelen van programma’s die gericht zijn op een integrale benadering van de verschillende onderdelen van het preventie-, interventie-, en re-integratieproces voor kort en langdurig ziekteverzuim (preventie, ziekteverzuimanalyse, diagnose van ziekte, therapie/remedie, re-integratie en arbeidstoeleiding).
Zie ik het goed, dan zijn dergelijke voorstellen nauw verbonden met het terrein van de adviezen van de Gezondheidsraad; zij begeleiden het werkterrein van de Gezondheidsraad.
Die nauwe verbondenheid geldt ook voor de zogeheten WAO adviezen van de SER uit 2002 en 2004, die mede ten grondslag lagen aan het nieuwe regime van arbeidsongeschiktheidsregelingen (met de invoering van de WIA). Die adviezen zijn evenzeer gewijd aan onderwerpen die tot het kerndomein van de Gezondheidsraad behoren. Dan gaat het om thema’s zoals: een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen medische en paramedische professionals, werknemers en werkgevers en overheid evenals informatie-uitwisseling en communicatie tussen deze actoren.
In zijn advies Werken aan arbeidsgeschiktheid van 2002 en in het vervolg-WAO advies van 2004 geeft de SER zijn visie op:
- de toekomstige inrichting van de wettelijke regelingen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.
- de individuele arbeidsongeschiktheidsbeoordeling.
Op beide punten ga ik hieronder achtereenvolgens nader in.
de inrichting van de arbeidsongeschiktheidsregelingen
Op de zogeheten WAO problematiek zal ik hier verder niet ingaan. Wel heeft die kwestie geleid tot de visie dat het nodig is om de verantwoordelijkheden tussen overheid, sociale partners en individuele werkgevers en werknemers helder te verdelen en dat niet arbeidsongeschiktheid maar de arbeidsgéschiktheid daarbij centraal staat. Bij arbeidsongeschiktheid maakt de SER een onderscheid tussen werknemers die duurzaam volledig arbeidsongeschikt zijn en werknemers met gedeeltelijke arbeidsbeperkingen.
De SER stelt het volgende regime voor:
- alleen werknemers die volledig en duurzaam arbeidsongeschikt zijn, kunnen een beroep doen op de nieuwe arbeidsongeschiktheidsregeling. Daarbij is de overheid verantwoordelijk voor hun inkomensbescherming. Op de afbakening van het begrip 'volledig en duurzaam arbeidsongeschikt’ kom ik zo meteen terug;
- werknemers met substantiële arbeidsbeperkingen als gevolg van gezondheidsproblemen hebben recht op een wettelijke loonaanvullingsregeling;
- werknemers met lichte arbeidsbeperkingen (minder dan 35 procent arbeidsongeschikt) blijven zoveel mogelijk in dienst van de werkgever. Voor hen geldt geen inkomensregeling.
Zo dragen werkgevers en werknemers op sectoraal en ondernemingsniveau de primaire verantwoordelijkheid voor de optimale benutting van arbeidsmogelijkheden van werknemers met arbeidsbeperkingen. Daarbij zijn preventie, verzuimbegeleiding en een adequaat re-integratiebeleid van cruciaal belang.
Ik stel vast, dames en heren, dat deze zienswijze van de SER op de verdeling van verantwoordelijkheden in grote lijnen is overgenomen in de regelgeving.
de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling
Bij de arbeidsongeschiktheidskeuring wordt bepaald of werknemers duurzaam volledig arbeidsongeschikt zijn. Deze keuring bevat twee afzonderlijke elementen: de vaststelling van de medische duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen als gevolg van gezondheidsbelemmeringen en de bepaling van verdiencapaciteit. Dat laatste element blijft hier verder buiten beschouwing.
Het is de medische component van de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid die centraal staat in de toetsing van de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen.
Volgens de SER immers is er van duurzame arbeidsongeschiktheid géén sprake zodra binnen een termijn van vijf jaar reëel uitzicht bestaat op verbetering of herstel in medische zin (door behandeling of spontaan verloop), waardoor de betrokken werknemer in kwestie ondanks de klachten en aandoening weer kan functioneren.
Concreet stelt de raad voor het al dan niet duurzame karakter van de arbeidsongeschiktheid in ieder geval voor de meest voorkomende aandoeningen te operationaliseren in keuringsprotocollen die zijn gebaseerd op positieve, limitatieve lijsten van duurzame aandoeningen.
In zijn vervolgadvies, het advies Verdere uitwerking WAO-beleid uit 2004, specificeert en operationaliseert de SER het begrip ‘duurzame arbeidsongeschiktheid’ verder.
- Het moet gaan om een periode van vijf jaar waarin er voor de arbeidsongeschikte werknemer geen reële mogelijkheden tot herstel zijn. Daarbij moet alles eraan gedaan zijn om voor die persoon maximaal herstel of maximale revalidatie te bereiken, terwijl ook alle in aanmerking komende re-integratiemogelijkheden zijn onderzocht.
- Lijsten van duurzame aandoeningen kunnen daarnaast worden gebruikt als een richtinggevend hulpmiddel. De SER stelt voor een ‘neutrale lijst’ te gebruiken – neutraal: aan de hand van wetenschappelijke gegevens – van ziekten en aandoeningen waarvoor zo verantwoord mogelijke prognoses zijn opgesteld over het verloop van de ziekte of aandoening om het al dan niet duurzame karakter van de ziekte vast te stellen. Dat maakt een adequate prognose mogelijk voor de vraag: zullen de arbeidsbeperkingen voorzienbaar langdurig zijn, of behoort (medisch) herstel nog tot de mogelijkheden? In dat laatste geval is daarmee dan ook (gedeeltelijke) re-integratie binnen het arbeidsbestel op termijn mogelijk.
De prognosestelling die de verzekeringsarts bij de beoordeling van de duurzame arbeidsongeschiktheid gebruikt, geeft dus aan op welke termijn een toename van mogelijkheden tot functioneren te verwachten is. Er zijn twee mogelijke uitkomsten van de prognosestelling: ‘herstel uitgesloten’ en ‘geringe kans op herstel (op langere termijn)’. In beide gevallen is volgens de SER sprake van duurzame arbeidsongeschiktheid.
Terzijde, het was over deze definitie – die raakt aan het werkterrein gezondheidszorg – dat in het voorjaar 2004 een zware confrontatie plaatsvond tussen kabinet en vakbeweging. Samen met de controverse over vut, prepensioen en levensloop, is dit meningsverschil over arbeidsongeschiktheid opgelopen tot de zogeheten Museumdemonstratie. Uiteindelijk, kan ik u gelukkig vertellen, is het SER-advies volledig gevolgd.
Dames en heren, in mijn beleving sluit deze invalshoek van de SER grotendeels aan bij de kern van het Gezondheidsraad-advies uit 2005. Dit laatste advies hield in dat de kwaliteit van het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid verbetering behoeft, en dat het ontwikkelen van overkoepelende richtlijnen voor beoordeling, behandeling en begeleiding (‘3B-richtlijnen’) die door alle betrokken beroepsgroepen gedragen worden, aan zo’n verbetering een belangrijke bijdrage kan leveren.
Sindsdien heeft de Gezondheidsraad – dat weten wij ook bij de SER – in vier adviezen negen verzekeringskundige protocollen en een bijbehorende algemene inleiding uitgebracht. En nog staat het werk niet stil. De verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming kan bovendien worden ondersteund en verder worden ontwikkeld, aldus de Gezondheidsraad door ‘mediprudentie’. Naast de verzekeringsgeneeskundige protocollen, is naar analogie van de jurisprudentie van de rechterlijke macht, verzekeringsgeneeskundige ‘mediprudentie’ op te bouwen. Dit kan het medisch behandelen, begeleiden en beoordelen van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim verder ondersteunen, en dat is, denk ik, in het voordeel van alle betrokkenen.
Het doet mij dan ook groot genoegen, dames en heren, dat het Gezondheidsraad-advies over verzekeringsgerichte mediprudentie vandaag verschijnt. Natuurlijk ben ik, maar dat zal u evenmin verbazen, erg benieuwd naar de ervaringen met de uitvoering van de aanbevelingen van de Gezondheidsraad. Bij voorbaat alvast: veel dank! Volgens mij zullen die ervaringen met de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie zeer leerzaam zijn voor een verdere verfijning van de arbeidsongeschiktheidsregelingen. Dat lijkt mij niet alleen in het voordeel van artsen en in het voordeel van arbeidsongeschikten, maar in het voordeel van ieders inspanningen om mensen op de werkvloer weer zo arbeidsgeschikt en gezond mogelijk te krijgen.
Ik hoop dan ook van harte dat, met name om die reden, SER en Gezondheidsraad elkaars werk in de praktijk goed zullen blijven aanvullen, ondersteunen en versterken.
Dank u wel voor uw aandacht.